PTED vs. 3D microscopie
vs. open hernia-operatie
Bij het behandelen van hernia's en stenoses zijn er verschillende chirurgische benaderingen die in de loop der jaren zijn ontwikkeld en verfijnd.
Klassieke herniaoperatie: Een traditionele methode die al jarenlang in Nederland wordt toegepast, waarbij de focus ligt op directe toegang tot de zenuw zonder geavanceerde hulpmiddelen. Deze benadering is alom bekend en heeft zijn eigen voordelen en uitdagingen.
PTED-Operatie: Geïnspireerd door technologieën uit de jaren '90, waar de endoscopen (kijkoperatie) al in de gewrichts- en buikchirurgie werden ingezet. Hoewel deze methode innovatieve voordelen biedt, kent het ook nadelen, zoals de noodzaak van meer röntgenbestraling en beperkingen in toepasbaarheid.
Microscopische Operatie: Een geavanceerde techniek die gebruik maakt van een operatiemicroscoop voor optimale verlichting, vergroting en driedemensioneel zien, waardoor chirurgen met uiterste precisie kunnen werken. Deze benadering is de wereldwijde gouden standaard, als een effectieve methode om hernia's en stenoses te behandelen met minimale invasiviteit.
Elke chirurgische benadering heeft zijn eigen unieke voordelen en nadelen. Het is essentieel om goed geïnformeerd te zijn over elke methode om de beste beslissing voor uw gezondheid en welzijn te nemen.
Hernia’s aan de lage rug worden meestal in algehele narcose, liggend op de buik of de zij geopereerd. Het doel van de operatie is de druk van de zenuw weg te nemen. Die beknelling kan door een hernia of een stenose of zelfs beide veroorzaakt worden. De verschillen zitten in de benadering van de zenuw. De nog veel in Nederland voorkomende benadering gebruikt geen of weinig hulpmiddelen (loep). Laten we dit de klassieke benadering noemen. De microscopische benadering maakt gebruik van de microscoop om licht en vergroting te hebben. De PTED werkt met een endoscoop. De verschillen, de voor en nadelen van de ingrepen leggen we hier onder uit. Ook verklaren we waarom de microscopische benadering in de wereldliteratuur als de “golden standard” gezien wordt. De benaderingen worden in chronologische volgorde beschreven.
De klassieke operatie
Het licht om in het lichaam te kijken komt van de lampen aan het plafond. Tussen de lampen en de opening in de huid, bevinden sich de hoofden van de chirurg en assistent. Het licht van de lamp moet daaromheen en toch in de diepte nog voldoende helder zijn. Dit heeft tot gevolg dat de toegang, de opening in de huid, maar ook de opening van het zenuwkanaal (door verwijderen van bot) ruim genoeg moeten zijn om in de diepte de zenuw te kunnen zien. Zonder hulpmiddelen kan er niet vergroot worden, de verschillende structuren zijn dus moeilijker van elkaar te onderscheiden. Soms worden er ter ondersteuning een loepbril en een extralamp op het voorhoofd van de chirurg gebruikt.
De microscopische operatie
Een operatiemicroscoop levert gebundeld licht, ook bij kleine openingen. De chirurg staat achter de microscoop en kijkt het licht “na”. De chirurg staat dus niet het licht in de weg. Hij zorgt niet voor schaduw, ook niet in de diepte. Het microscoop hangt stabiel boven de rug, helemaal ingepakt in een steriele verpakking. Hij kan in elke gewenste positie en onder elke gewenste hoek stilhangen en hoeft niet door iemand vastgehouden te worden. Naast de optimale verlichting levert het microscoop een vergroting naar wens. De structuren in de diepte kunnen dichterbij gehaald en vergroot gezien worden. Daarmee is het beter mogelijk de tegen elkaar liggende hernia en zenuw van elkaar te onderscheiden. Het microscoop is binoculair, dat betekent dat er met beide ogen doorheen gekeken wordt. Op deze manier ontstaat er een echt 3-D-beeld (ook zonder "het brilletje van de bioscoop").
De PTED operatie
(Percutaneus Transforaminal Endocopic Discectomy)
In de orthopedie en algemene chirurgie wordt al lang gebruikt gemaakt van endoscopen. Via een camera op een buis en een lichtbron worden holtes in het lichaam zichtbaar gemaakt en via een tweede werkkanaal kan bijv een meniscus in stukjes weggeknabbeld worden. De buis met de camera levert dus meestal het beeld op een monitor, via de tweede of soms derde buis wordt gewerkt. Een endoscopische benadering is heel geschikt bij bestaande ruimtes, zoals buikholte, knie enz. Deze ruimtes worden met gas of water opgevuld om beter te kunnen zien. Bij een kijkoperatie aan bijv de knie kan het bloed uit het been weggedrukt worden zodat geen bloed het beeld van de camera vertroebelt (operatie in bloedleegte). Deze mogelijkheden zijn er aan de rug niet. Daarom heeft het heel lang geduurd voordat de chirurgen met deze techniek enigszins in staat waren om met de endoscoop aan de rug te werken. Het is namelijk geen duidelijke overzichtelijke ruimte, het spoelwater vloeit weg, en het is ook niet mogelijk het bloed uit de rug weg te drukken. De rug wordt daarnaast door bot beschermd, dus de camera kan niet zomaar alleen door de huid geschoven worden en het doel bereiken. Er moet een toegang gemaakt worden. Het is uiteindelijk toch gelukt in enkele ziekenhuizen en in de handen van enkele chirurgen ervaring met de PTED te krijgen en er een studieproject van te maken.
Wordt er gewerkt met doorlichting, röntgenstralen?
Bij de klassieke en de microscopische benadering wordt er, als de patient in de juiste positie ligt, met een doorlichting (X-ray) de tussenwervelschijf gelocaliseerd. Zo kan de toegang naar de in de diepte liggende schijf heel beperkt en toch doelgericht zijn. Deze doorlichting is hooguit 1-2 seconden.
Bij de PTED moet de benadering met de verschillende tubes/naalden onder doorlichting gedaan worden. Het is zonder langer doorlichten niet mogelijk de werkbuis op de juiste plek te krijgen. Er is duidelijk meer röntgenbestraling nodig. Soms moet om een grote hernia in gedeeltes te kunnen verwijderen, de hele werkbuis opnieuw geplaatst moet worden. Dat betekent dat dan weer doorlichten=bestraling.
Hoe groot is de incisie bij de verschillende operaties?
Bij de klassieke ingreep is een grotere incisie noodzakelijk. Het is zonder een ruime incisie, zonder hulpmiddelen niet mogelijk voldoende zicht te krijgen op de zenuw en de beknelling, . Om beter te kunnen zien wordt er ook vaak meer bot van de achterkant van het zenuwkanaal weggehaald. Het is gebleken dat de uiteindelijke resultaten (dus na jaren) daar niet door beinvloed werden. De tijd direct na de operatie is echter duidelijk onaangenamer, de wondgenezing en de mobilisatie hebben meer tijd nodig.
Bij de microscopische benadering hoeft er minder spier weggeschoven te worden, minder bot weggenomen om toch goed 3-dimensionaal zicht te hebben. Het herstel verloopt sneller. Het litteken kleiner.
Bij de PTED is de toegang nog wat kleiner. Het verschil is minder groot, vergeleken met de microscopische benadering dan vergeleken met de klassieke methode. De smalle werkbuis gaat door de spier. Dat dit niet alleen van voordeel is leggen we hieronder uit.
De voor- en nadelen van de klassieke operatie
Buiten het feit dat deze operatie nog steeds vaak in Nederland wordt uitgevoerd en het daardoor wellicht eenvoudiger is om een afspraak te maken, zijn er weinig andere voordelen. De nadelen zijn onder meer een groter litteken, het noodzakelijk verwijderen van meer bot van de wervelkolom en een iets hoger risico op nabloedingen. Hoewel men door het ontbreken van een microscoop minder goed zicht heeft, wat zou kunnen leiden tot een grotere kans op zenuwbeschadiging, is dit in vergelijkende studies niet aangetoond. Beschadigingen van de dura (het vlies rond de zenuwen) komen voor. Het herstel direct na de operatie verloopt vaak trager vanwege de wondpijn. Dit is een belangrijk verschil. Snel weer op de been zijn reduceert complicaties, die met liggen verbonden zijn (trombose, embolie, longontsteking)
De voor- en nadelen van de PTED
De PTED heeft de kleinste huidopening en kan onder lokale verdoving worden uitgevoerd. De spierschade is minimaal en er is geen dure, grote microscoop bij nodig. Wel is er veel weg-werpmateriaal, wat tegenwoordig ook kritisch gezien dient te worden. Het risico op nabloedingen is laag. Het leren en beheersen van de PTED-techniek kost echter veel tijd en oefenen en gaat gepaard met meer complicaties. De ervaring toont dat een chirurg pas na veel operaties de noodzakelijke vaardigheden heeft. De PTED is lang niet voor elke hernia geschikt. De buis is star en kan niet bij elke schijf komen. Bij de PTED wordt langer gebruik gemaakt van röntgenstraling. De benadering is meestal vanaf de zijkant, door de opening (foramen) waar normaal gesproken alleen de zenuw precies in past. Deze opening moet met een boor worden vergroot om te voorkomen dat de zenuw door de werkbuis wordt samengedrukt. Bij grotere hernia's kan door het werkkanaal (dat erg klein is: 4-5 mm) de hernia niet in één keer worden verwijderd. Men probeert dan de hernia samen met de hele werkbuis in één keer te verwijderen. Hierbij is niet meer te zien wat er bij de zenuw in de diepte gebeurt. De werkbuis moet vervolgens opnieuw worden geplaatst (met röntgenstraling). De richting waarin wordt gekeken en gewerkt, hangt af van de richting waarin de camera wordt gehouden. Deze camera kijkt onder een schuine hoek (dus niet gewoon rechtuit) naar de structuren. Dat vereist veel oefening om te begrijpen wat boven en wat onder is. Omdat de chirurg op een scherm kijkt wat de camera laat zien, blijft het beeld 2-dimensionaal. Hoewel de PTED oorspronkelijk onder lokale verdoving werd uitgevoerd, gebeurt dit nu voornamelijk onder algehele narcose. De ingreep werd oorspronkelijk alleen onder lokale verdoving gedaan om zenuwbeschadiging te voorkomen. Is de patient onder locale verdoving, dan kan hij bij het plaatsen van de werkbuis door de opening van de zenuw voelen of deze werkbuis de zenuw raakt en onder druk zet. Zo werd een beschadiging voorkomen. Deze techniek is al in de jaren 90 ontwikkeld door Dr. Tom Hoogland, een pionier en uitstekende endoscopische chirurg. De lange weg om het te leren, was de reden dat het niet op veel meer plaatsen werd gedaan. En natuurlijk het feit dat er met de microscoop een goed alternatief was. Onder algehele narcose is de ingreep voor de patiënt aangenamer, maar het waarschuwingssignaal van de zenuw ontbreekt. Bij het plaatsen de buis wordt röntgenstraling gebruikt, daarmee is wel bot, maar geen zenuw te zien ! Samengevat wordt er dus een buis door een krappe opening geduwd, zonder te zien of er in die opening genoeg plaats is voor buis en zenuw.
De voor- en nadelen van de microscopische operatie
Deze operatie vindt plaats in algehele narcose. Dat is noodzakelijk want de vergroting van het microscoop is dusdanig, dat kleine bewegingen van een patiënt, onder lokale verdoving, de zenuw uit beeld kunnen brengen. Dat zou gevaarlijk zijn. Er moet microscoop worden aangeschaft en die neemt veel ruimte in de OK in beslag.
De voordelen zijn dat het beeld direct met beide ogen in 3D gezien wordt. Een assistent kan direct meekijken via een prisma. De kijkrichting is recht vooruit; links is links en boven is boven. Er hoeft niet "om een hoek" te worden gedacht. Het licht kan optimaal in alle hoeken van het operatiegebied worden gestuurd. De vergroting brengt alles dichterbij. Het gelijktijdig gebruik van meerdere instrumenten, zoals een zuiger, high-speed boor, coagulatiepincet of tang, is mogelijk. De zenuw blijft ook zichtbaar tijdens het verwijderen van een hernia. Met deze techniek kan elke oorzaak van beknelling kan worden aangepakt, of het nu gaat om het verwijderen van een harde botstenose of een zachte hernia. Het maakt niet uit op welk niveaux de beknelling zit.
Ook de beste operateur heeft weleens moeilijkheden ondervonden tijdens een operatie. Onder de microscoop zijn onverwachte problemen beter op te lossen. Ook demicroscoop is steeds beter wat lichtsterkte en optische qualiteit geworden. In onze setting kunnen we bouwen op bijna 30 jaar ervaring met microscopische chirurgie.
Waarom kiezen wij voor de microscopische benadering?
Een optimale planning van de operatiestrategie met een goede MRI is essentieel. Een gestandaardiseerd verloop, net als piloten handhaven bij een vlucht, is de tweede voorwaarde. Met behulp van de microscoop kan de "schade" op weg naar de beknelde zenuw tot een minimum worden beperkt. Zonder daarbij het overzicht, de controle of het 3D-beeld te verliezen. Alle verschillende oorzaken van beknelling kunnen worden aangepakt, op alle mogelijke plekken en meerdere instrumenten kunnen tegelijkertijd worden gebruikt. Deze optimale benadering zorgt ervoor dat de patiënten snel weer kunnen opstaan en het leven kunnen oppakken.
Veelgestelde vragen over hernia operatie
Hoe lang duurt een hernia operatie?
Een hernia-operatie duurt rond de 70 minuten, met alles erop en eraan. We hebben echter nooit haast bij het opereren! We nemen de tijd om het zo goed mogelijk te doen. Elke patient, elke hernia is weer anders. We zoeken altijd de beste oplossing, met de minste risico’s.
Hoe lang herstel na een hernia operatie?
Na een operatie is het verstandig rustig aan op te bouwen. Voor de eerste week krijgt u van ons duidelijke adviezen, al de dag voor de operatie mee. Probeer soepel en ontspannen te bewegen, luister naar de signalen van het lichaam en ga elke dag wat verder. De meeste patienten zijn snel weer in hun normale doen en aan het werk. Sommige beroepen, vooral die waar de patient met zijn lichaam of functioneren, de verantwoording voor andere draagt, zoals brandweerman, piloot enz, daar is het verstandig eerst méér dan gewoon fit te zijn voordat de volle verwantwoording weer gedragen wordt.
Wat kost een hernia operatie?
Een hernia operatie is een technisch hoogstaande ingreep met veel know-how en ervaring. Dat brengt zeker kosten met zich mee. Met veel nederlandse verzekeraars hebben we overeenkomsten. Deze verzekeraars waarderen onze ervaring, efficientie en qualiteit. Met hen verrekenen we direct.
Alle andere patienten krijgen het zog. passantentarief in rekening. Dit is vergelijkbaar met de nederlandse tarieven.
​
Let wel: in tegenspraak met europese wetgeving, proberen nederlandse verzekeraars de patienten af te schepen met maar 75% van de nederlandse tarieven.
Dit mag volgens de EU niet.
U heeft recht op de volle 100% van wat er in Nederland voor de vergelijkbare ingreep betaald wordt. De EU heeft de -toenmalige- regering Rutte hierover aangemaand. Deze heeft niet gereageerd. (was waarschijnlijk te druk bezig met stikstof-regelgeving).
Hoe lang in ziekenhuis na hernia operatie?
Onze operatie techniek is heel verfijnd, de meeste patienten zijn binnen 5 uur na de operatie al in staat zelf uit bed te komen, en gewoon naar het toilet te gaan. We beschadigen zo min mogelijk weefsel, zodat er niet veel wondpijn is. Na een nacht in de ATOS Mediapark klinik gaan ze de volgende ochtend na het ontbijt mee naar huis.
Pijnvrij in drie stappen
1
Vul het contactformulier in en we nemen zo snel mogelijk contact met u op. Dan kunnen we de komende dagen een afspraak inplannen.
3
De MRI beelden bekijkt u vervolgens samen met een van onze herniaspecialisten. De diagnose en uw mogelijkheden worden besproken en wij kunnen deze vervolgens zeer snel implementeren.
Hernia operatie ervaringen van onze patiënten
6 juni 2023
Uitleg over de operatie
Wauw wat een positieve ervaring! Mn vreselijke hernia pijn was na de operatie in Keulen als sneeuw voor de zon verdwenen. En wat een fijne, lieve en deskundige artsen/medewerkers. Alles verliep super vlot en duidelijk en de service in de kliniek is uitmuntend. De dag na de operatie kwam dr Cedric Simons nog uitleg geven over de operatie en was er ruimte voor vragen, super fijne arts. Niks dan lof! Ik danste letterlijk de kliniek uit.
Hernia-weg: de experts voor uw rug en nek
Ons interdisciplinaire team is gespecialiseerd in de behandeling van hernia's, stenosen en instabiliteit van rug en nek.
wervelkolom specialist
